Дискуссионным вопросом терапии зависимых пациентов является стиль общения с ними, организация контакта. Так, традиционно и вполне справедливо считается, что за злоупотреблением алкоголя и наркотиков стоит серьезная ранняя травматизация, нажитая личностная дисгармония. Человек предпринимает попытки справиться с внутренним напряжением, тревожностью и тяжелыми подавленными чувствами.

Такая пограничность пациентов требует длительного мягкого обращения с ними, принятия, выдержки и такта при психологических «нападениях» человека, воспринимающего и мир, и людей враждебно, паранойяльно. Это обусловлено особенностью психической травмы – раз за разом человек регрессирует к ней и ретравматизируется, повторяя опыт «уже пройденного», пытаясь найти выход. Механизм этот достаточно ригиден. И требуется 4-6 месяцев и более для того, чтобы пациент пограничного уровня организации почувствовал доверие к терапевту и сформировал привязанность. В течение этого срока происходят, как правило, периодические нападения на стабильность взаимоотношений терапевт-пациент. Есть ли иные способы более оперативно и экономично получить доступ к переживаниям зависимого человека, наладить с ним контакт?

По этому поводу вспоминается фильм «Джентльмены удачи», в котором герой Евгения Леонова нашел общий язык с «командой» «потерянных детей», сыграв образ брутального для них криминального авторитета. Безусловно, нарушенные люди нашли себе такую компанию в силу собственной травматизации – агрессор в виде матерого урки постоянно руководил их жизнью и был рядом, держа на грани жизни и смерти. Получив доступ и завоевав доверие, герой Леонова смог заменить токсичное воздействие на позитивное педагогическое влияние. Интересно, что сценарий к фильму писал человек, который сам провел немало времени в местах не столь отдаленных.

И сами зависимые пациенты говорят о том, что они нуждаются в разрядке, определенных экстремальных стимулах, чтобы проходя через эмоциональные «всплески», начать говорить о себе. Спокойный фон их не устраивает – надо создание ситуации, вовлекающей их во взаимодействие. Вероятно, эта ситуация апеллирует к их «расщеплению», нарушенным объектным отношениям, с одной стороны углубляя его, с другой – давая доступ к глубинным переживаниям. Не исключено, что сама вербальная коммуникация вначале малоэффективна – пациенты лишь имитируют, что слышат и понимают терапевта.

Понятно, что общим принципом ведения пациентов является разумное сочетание тепла, поддержки и фрустрации. Но человек, который жил слишком долго плохо, и с ним дурно обращались, не может воспринять сразу позитивное к себе отношение – у него вполне может возникнуть отторжение и непринятие согревающего контакта. Так, одного из признанных авторитетов психотерапии, работающего с тяжелыми личностными дисгармониями, О. Кернберга характеризуют как очень умного пожилого человека, но при этом весьма агрессивного. Ясно, что за его агрессией скрывается любовь к нарушенным пациентам.

Существуют и приемы негативного присоединения, когда, например, пациент говорит специалисту –«Я вас убью!». Психиатр ему отвечает – «я вас тоже!». С психопатизированными асоциальными личностями, уважающими только силу, на их нападки срабатывает ответ в стиле конкурентного доминирования, что вызывает у них уважение. Можно вспомнить о том, что легендарные советские педагоги начинали работу в колониях с трудными подростками с того, что находили негативного лидера, применяли к нему физическую силу и увлекали его своим авторитетом.

Именно поэтому, вероятно. в начале контакта с травматиками и "пограничниками" необходим артистизм, задействующий роли и фигуры их искаженного внутреннего мира. Один из опытных коллег так и советовал – «с зависимым пациентом надо говорить ласково, мягко, доброжелательно, но при этом тот должен чувствовать, что через минуту его начнут убивать!». Хорошим приемом является резкое, внезапное сокращение психологической и даже физической дистанции. Психопатизированного субъекта в момент его возбуждения, например, можно внезапно взять за руку, что вызывает у него замешательство и страх. меняя поведение и реакции.

В целом полезным представляется введение эмоционально-стрессовых стимулов в индивидуальную и групповую работу с зависимыми пациентами и проведение их по цепочке напряжения и разрядки, формируя терапевтический альянс.